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Oui, je veux devenir membre de l’ASC. Prénom Nom Date de naissance Adresse privée Rue, N° NPA, Lieu Téléphone Téléphone mobile E-mail Adresse professionnelle Entreprise Fonction Branche Rue, N° NPA, Lieu Téléphone Téléphone mobile E-mail ● Membre actif CHF 298.– ● Membre junior CHF 150.– (pendant 5 ans max. jusqu’à l’âge de 34 ans) ● Membre passif CHF 198.– ● 3 mois d’adhésion à l’essai CHF 38.– Testez-nous avec une adhésion de 3 mois à l’essai! Vous avez tout à y gagner. ● Je souhaite bénéficier de la protection juridique privée ASC: ● Privé ● Entreprise ● Je ne souhaite pas recevoir d’offres directes des partenaires ASC. ● J’ai l’assurance-maladie complémentaire suivante: ● Recruté par: Nom, prénom, n° de membre: Signature et date

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